一、北京本地医保报销指南
1. 门诊报销
（1）报销比例
| 人员类型 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 |
|---|---|---|---|
| 在职职工 | 1800 元 / 年 | 社区医院 90%，其他医院 70% | 2 万元 / 年 |
| 退休人员 | 1300 元 / 年 | 社区医院 90%，其他医院 85%（70 岁以上 90%） | 2 万元 / 年 |
| 城乡居民 | 100 元 / 年 | 社区医院 55%，其他医院 50% | 4000 元 / 年 |
（2）报销范围
挂号费（2026 年 4 月 7 日起改为分级诊查费，全额纳入医保甲类报销）
药品费用（甲类药 100% 报销，乙类药自付 10%-30% 后再按比例报销）
检查费用（符合医保目录的检查项目）
治疗费用（符合医保目录的治疗项目）
（3）报销流程
持社保卡或医保电子凭证直接在医院结算，只需支付个人自付部分
医保移动支付：可在医院 APP 或 "京通" 小程序上直接结算，无需排队北京市人民政府
2. 住院报销
（1）报销比例
| 人员类型 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 |
|---|---|---|---|
| 在职职工 | 1300 元 / 次 | 85%-97%（根据医院等级和费用分段） | 50 万元 / 年 |
| 退休人员 | 1300 元 / 次 | 91%-98.2%（根据医院等级和费用分段） | 50 万元 / 年 |
| 城乡居民 | 300 元 / 次 | 75%-80%（根据医院等级） | 25 万元 / 年 |
（2）报销范围
住院期间的药品费、检查费、治疗费、手术费、床位费等
符合医保目录的项目
（3）报销流程
入院时出示社保卡或医保电子凭证，办理医保住院登记
出院时在医院住院处直接结算，只需支付个人自付部分
3. 大病保险报销
报销范围：个人自付超过大病保险起付线的部分
起付线：2026 年为 39525 元
报销比例：60%-80%（根据费用分段）
封顶线：上不封顶
二、异地医保报销指南
1. 备案流程
（1）无需备案的情况
京津冀参保人：在京津冀区域内就医视同已备案，持社保卡 / 医保码直接结算，待遇不变
急诊患者：可先救治，72 小时内补办备案不影响报销
（2）需要备案的情况
其他地区参保人来京就医，需提前办理异地就医备案
备案方式：通过 "国家医保服务平台"APP、"国家异地就医备案" 小程序、"京通" 小程序等线上渠道，3 分钟完成承诺制备案，即时生效北京市医疗保障局
备案类型：临时就医备案（有效期 1-6 个月）、长期异地就医备案（有效期 1 年以上）
2. 报销比例
门诊报销：执行参保地的报销政策
住院报销：遵循 "就医地目录，参保地政策" 原则
就医地目录：哪些药能报、哪些检查能报，执行北京的医保目录
参保地政策：起付线、报销比例、封顶线，执行参保地的政策
未备案的后果：报销比例下降 20%-30%，甚至无法报销
3. 报销流程
备案成功后，持社保卡或医保电子凭证在定点医院直接结算，只需支付个人自付部分
如果无法直接结算，可先全额垫付，保留好所有就医凭证，回参保地医保经办机构报销
三、2026 年医保新政解读
1. 挂号费取消，改为分级诊查费
三级医院：普通门诊 25 元 / 次，副主任医师 39 元 / 次，主任医师 50 元 / 次，知名专家 118 元 / 次
二级医院：普通门诊 15 元 / 次，副主任医师 25 元 / 次，主任医师 35 元 / 次
基层医院：普通门诊 10 元 / 次
2. 一次挂号管 3 天
3. 检查结果全国互认
4. 医保移动支付全覆盖
四、医保报销常见问题解答
1. 哪些费用医保不报销？
美容、减肥、增高、近视矫正等非疾病治疗项目
打架斗殴、酗酒、自杀自残等导致的医疗费用
交通事故、医疗事故等应由第三方承担的医疗费用
在非定点医疗机构就医的费用
超出医保目录范围的药品、检查和治疗项目
2. 医保断缴了还能报销吗？
职工医保：断缴次月起停止享受医保待遇，断缴 3 个月内补缴的，补缴期间的费用可以报销；断缴超过 3 个月的，连续缴费年限重新计算，补缴后次月恢复待遇
城乡居民医保：按年缴费，缴费后次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受待遇，断缴后次年不能报销
3. 社保卡丢了怎么办？
立即拨打 12333 社保热线挂失
携带身份证到就近的社保经办机构补办
补办期间可使用医保电子凭证就医
